Registration RM_StatsPage 1Nom d'utilisateur *Mot de passe *Le mot de passe doit comporter au moins 7 caractères.Entrez à nouveau le mot de passe *Le mot de passe doit comporter au moins 7 caractères.l'adresse courriel *Prénom *Nom *Date de naissance *Adresse à domicile Address Line 1 Address Line 2 City State or Region State or Region United States Canada Zip Numéro de téléphone principal * Maison Mobile Travail AutreVeuillez entrer le numéro de téléphone principal *Pouvons-nous laisser un message à ce numéro de téléphone principal? * Oui Non Numéro de téléphone secondaire Maison Mobile Travail AutreVeuillez entrer le numéro de téléphone secondairePouvons-nous laisser un message à ce numéro de téléphone secondaire? Oui Non Personne à contacter en cas de besoin(Full name and phone number)Langue de préférence * Anglais Français AutreSituation professionnelleAvez-vous déjà reçu des services de thérapie? * Oui Non Si "Oui", veuillez spécifier de quel(s) services(s) il s'agit. En groupe Individuel En famille Au téléphone Par vidéo-conférence AutreCommentaires sur les services de thérapie reçusQuelles sont les raisons de votre demande de service? *Prenez-vous des médicaments sous ordonnance? * Oui Non Si "Oui", veuillez fournir plus d'information sur votre médicationSi "Oui", respectez-vous la prescription du médecin? Oui Non Commentaires sur votre médicationAvez-vous des difficultés dans les domaines suivants? Les domaines sont séparés en catégories (personnel, famille/relationnel, traumatique, addiction et travail). Personnel AutomutilationSélectionner une optionPasséPrésentBurnoutSélectionner une optionPasséPrésentConseil en orientationSélectionner une optionPasséPrésentDépressionSélectionner une optionPasséPrésentDépression post-partumSélectionner une optionPasséPrésentDiagnostique psychologiqueSélectionner une optionPasséPrésentDifficultés d’apprentissageSélectionner une optionPasséPrésentDifficultés financièresSélectionner une optionPasséPrésentEnjeux multiculturelsSélectionner une optionPasséPrésentEstime de soiSélectionner une optionPasséPrésentGestion de l’anxiétéSélectionner une optionPasséPrésentGestion de la colèreSélectionner une optionPasséPrésentGestion de stressSélectionner une optionPasséPrésentInsomnieSélectionner une optionPasséPrésentLGTBQ+Sélectionner une optionPasséPrésentMaladie chroniqueSélectionner une optionPasséPrésentGestion de la douleurSélectionner une optionPasséPrésentNutritionSélectionner une optionPasséPrésentPensées suicidairesSélectionner une optionPasséPrésentPériode de transitionSélectionner une optionPasséPrésentPerte/DeuilSélectionner une optionPasséPrésentPhobiesSélectionner une optionPasséPrésentProblème de santé mentaleSélectionner une optionPasséPrésentProblèmes de harcèlementSélectionner une optionPasséPrésentProblèmes scolairesSélectionner une optionPasséPrésentSanté sexuelleSélectionner une optionPasséPrésentSSPTSélectionner une optionPasséPrésentSupport fin de vieSélectionner une optionPasséPrésentTDA/TDAHSélectionner une optionPasséPrésentTrouble de l’alimentationSélectionner une optionPasséPrésentTrouble de la personnalitéSélectionner une optionPasséPrésentVictimisationSélectionner une optionPasséPrésentSi votre domaine personnel n'est pas mentionné ci-haut, veuillez l'ajouter.Famille/relationnel Abus de la familleSélectionner une optionPasséPrésentDépendance aux droguesSélectionner une optionPasséPrésentDifficultés relationnellesSélectionner une optionPasséPrésentDynamique familialeSélectionner une optionPasséPrésentFamille élargieSélectionner une optionPasséPrésentFamille recomposéeSélectionner une optionPasséPrésentHabiletés parentalesSélectionner une optionPasséPrésentMédiationSélectionner une optionPasséPrésentRelations parents/enfantsSélectionner une optionPasséPrésentSéparation/DivorceSélectionner une optionPasséPrésentSoins aux personnes âgéesSélectionner une optionPasséPrésentThérapie de coupleSélectionner une optionPasséPrésentThérapie familialeSélectionner une optionPasséPrésentSi votre domaine de famille/relationnel n'est pas mentionné ci-haut, veuillez l'ajouter.Traumatique Agression/VolSélectionner une optionPasséPrésentComportement de violenceSélectionner une optionPasséPrésentÉvénement traumatiqueSélectionner une optionPasséPrésentProblèmes d’abus de substanceSélectionner une optionPasséPrésentVictimisationSélectionner une optionPasséPrésentViolenceSélectionner une optionPasséPrésentViolence dans l’enfanceSélectionner une optionPasséPrésentViolence domestiqueSélectionner une optionPasséPrésentViolence sexuelleSélectionner une optionPasséPrésentSi votre domaine traumatique n'est pas mentionné ci-haut, veuillez l'ajouter.Addiction Dépendance à l’alcoolSélectionner une optionPasséPrésentDépendance à la drogueSélectionner une optionPasséPrésentInternetSélectionner une optionPasséPrésentJeux d’argentSélectionner une optionPasséPrésentMédicaments sous prescriptionSélectionner une optionPasséPrésentSexuelsSélectionner une optionPasséPrésentSubstances illicitesSélectionner une optionPasséPrésentSi votre domaine d'addiction n'est pas mentionné ci-haut, veuillez l'ajouter.Travail CarrièreSélectionner une optionPasséPrésentChangements d’organisationSélectionner une optionPasséPrésentConflitSélectionner une optionPasséPrésentÉquilibre vie/travailSélectionner une optionPasséPrésentInvalidité/Retour au travailSélectionner une optionPasséPrésentProblèmes de performancesSélectionner une optionPasséPrésentSans emploiSélectionner une optionPasséPrésentStressSélectionner une optionPasséPrésentSi votre domaine de travail n'est pas mentionné ci-haut, veuillez l'ajouter.Quelles sont vos attentes envers nos services? *Page 2Formulaire de Renseignements sur le/la Client(e)J’ai lu et je comprends les informations de ce présent formulaire. J’accepte toutes les modalités énoncées dans ce document et je consens l'utilisation de l'information que j'ai fournis dans ce formulaire à EROS-Emotions Reactions Options Solutions Inc. Je conviens de préserver le caractère confidentiel des modalités de ce formulaire. Confirmation *Je reconnais qu'en cochant cette boîte, je comprends et accepte les termes et conditions stipulées ci-haut.En vertu de la Loi sur les opérations électroniques, LRN-B2011, c145 : - Une information électronique satisfait à l’exigence légale portant qu’une information doit être sous forme écrite si elle est accessible de façon à être utilisable pour consultation ultérieure. 2001, ch. E-5.5, art. 7 - Une signature électronique satisfait à l’exigence légale relative à l’apposition de la signature d’une personne. Sans que soit limitée la portée générale de la définition de « signature électronique » à l’article 1, la signature électronique peut être, selon le cas : a) la représentation électronique de la signature manuscrite de la personne qui signe le document b) l’information électronique par laquelle la personne qui signe le document : (i) fournit son nom, (ii)indique clairement que le nom est fourni comme représentant sa signature apposée au document. 2001, ch. E-5.5, art. 10Confidentialité *Je reconnais qu'en cochant cette boîte, je comprends et accepte les termes et conditions stipulées ci-haut.La confidentialité est une partie essentielle de toute relation clinique. Tous les aspects de votre participation aux services cliniques chez EROS-Emotions Reactions Options Solutions Inc. («EROS»), y compris la planification des rendez-vous, le contenu des séances de conseil et tous les dossiers que nous conservons, sont confidentiels (les «Informations confidentielles). Vos informations confidentielles ne peuvent être divulguées que dans les circonstances suivantes: - afin de répondre à la suspicion de maltraitance d'enfants; - dans le but de faire face au risque de préjudice que le client peut subir pour lui-même ou pour autrui; - si le client a donné son accord et signé une autorisation spécifique pour la divulgation d'informations confidentielles; - ou si EROS ou le thérapeute clinique, le conseiller ou le facilitateur désigné sont tenus par la loi de divulguer vos informations confidentielles. La loi exige de signaler toute situation actuelle ou soupçonnée de maltraitance à enfant et, dans le cadre de l'éthique professionnelle, de faire tout ce qui est nécessaire pour protéger la vie lorsqu'il existe un risque clair et imminent de préjudice pour l'enfant, soi-même ou d'autres personnes. Il convient de noter que les informations peuvent être partagées avec l’équipe de direction d’EROS à des fins de gestion de fichiers ou à des fins d’assurance et d’assurance qualité. Vous pouvez accéder à votre propre dossier clinique dans les 48 heures (jours ouvrables) en envoyant votre demande écrite par courriel à eros@eros-inc.ca.Planification des rendez-vousJe reconnais qu'en cochant cette boîte, je comprends et accepte les termes et conditions stipulées ci-haut.Le client est entièrement responsable de la prise de rendez-vous. Lors de la prise de rendez-vous, le client est invité à choisir un professionnel traitant en fonction de son domaine d'expertise en fonction de la raison de la demande de services. La description de chaque professionnel peut être consultée sur le profil du professionnel sur le site Web d'EROS. Vous recevrez alors une confirmation de rendez-vous par e-mail. Lors de l'annulation d'une session avec un préavis de moins de 24 heures, le client a droit à un remboursement de 50%. Lors de l'annulation d'une session avec un préavis de plus de 24 heures, le client a droit à un remboursement du montant total. Veuillez noter que la demande de remboursement du client doit être envoyée à eros@eros-inc.ca dans les trois mois suivant la date du rendez-vous afin d'obtenir un remboursement. Le client est responsable de remplir ce formulaire ainsi qu'un formulaire d'information sur le client avant le premier rendez-vous prévu du client via EROS.Valeurs et convictions: le code de conduite d’EROS repose sur les valeurs d’impartialité, d’honnêteté et de respect à l’égard de ses clients. EROS s'engage à respecter ses clients dans tous les domaines et s'engage à fournir des services de qualité à ses clients à tout moment. SignatureVeuillez entrer la date d'aujourd'hui *Reconnaissance *Je comprends que le fait de cocher cette case constitue une signature légale confirmant que je reconnais et accepte les conditions d'acceptation ci-dessus.En vertu de la Loi sur les transactions électroniques, RSNB 2011, c145: - Une exigence légale selon laquelle les informations doivent être écrites est satisfaite par des informations électroniques accessibles afin d'être utilisables pour référence ultérieure. 2001, c.E-5.5, art. 7- Une exigence légale de signature d'une personne est satisfaite par une signature électronique. 11 (2) Sans limiter la définition de «signature électronique» à l'article 1, une signature électronique peut être (a) une représentation électronique de la signature manuelle de la personne qui signe le document, ou (b) des informations électroniques par lesquelles la personne qui signe le le document (i) indique son nom et (ii) indique clairement que le nom est fourni comme signature du document. 2001, c.E-5.5, art.10 Note: It looks like JavaScript is disabled in your browser. 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